FAX番号  06-6338-1187

★マークは必須事項です

プリンタはA4 縦の設定で印刷して下さい。

ご希望の商品

*外税です

ご注文の商品サンプル番号をご記入ください

・アレンジメント ・花束 ・プリザーブドアレンジ ・フィールアレンジ ・観葉グリーン

・スタンド花 ・胡蝶蘭 ・その他(               )


商品品番(        )価格(         )円(   )個

その他ご希望の商品

例)黄色系でかわいく 等

    
ご用途     
メッセージ内容     
★ご依頼主
ご氏名/ふりがな     
ご連絡先E-mail               

画像付きメールを 希望する or 希望しない

★お電話番号    
★FAX番号    

★ご住所

(都道府県より

ご記入ください)

   
お支払い方法 クレジットカード決済 ・ 銀行振込 ・ お引取時お支払い 
お届け先様
ご氏名/ふりがな   
★お電話番号    

★ご住所

(都道府県より

ご記入ください)

   
ご不在の際の連絡先   
★お届け指定日       年    月    日

時間指定:AM・12-14時・14-16時・16-18時・18-20時・20-21時

ご注文ありがとうございます。

FAX受信後、ご依頼主様に受注確認のFAXまたはE-mailをお送り致します。